ข้อมูลส่วนตัว
สัญชาติ *
ประเภทบัตร *
เลขบัตรประจำตัวตามเอกสารสำคัญ
*
วัน/เดือน/ปีเกิด
*
เพศ
*
ชื่อจริง
* (บัตรผู้แสดงความจำนงจะแสดงเฉพาะชื่อและนามสกุล หากท่านประสงค์ใส่คำนำหน้านาม ให้พิมพ์คำนำหน้าในช่องชื่อจริง และตามด้วยชื่อ)
นามสกุล
*
อาชีพ
*
ระบุ
ข้อมูลที่อยู่ปัจจุบัน (สำหรับจัดส่งบัตรประจำตัวผู้แสดงความจำนง)
บ้านเลขที่ *
หมู่บ้าน/อาคาร
หมู่ที่ * ถ้าไม่มีให้ใส่ -
ตรอก
ซอย
ถนน *
จังหวัด *
อำเภอ/เขต
*
ตำบล/แขวง
*
รหัสไปรษณีย์ *
ข้อมูลการลงทะเบียน
หมายเลขมือถือ
*
อีเมล
รหัสผ่าน
*
ยืนยันรหัสผ่าน
*
หมายเหตุ
ขออุทิศอวัยวะเมื่อถึงแก่กรรมได้แก่
ประสงค์จะบริจาค
*
เคยผ่าตัดหรือใช้เลเซอร์แก้ไขสายตา
*
[ ]
ญาติที่สามารถติดต่อได้ในกรณีฉุกเฉิน
ญาติของผู้ที่จะบริจาคต้องให้ความยินยอมบริจาคก่อน จึงจะสามารถนำเอาอวัยวะออกไปทำการปลูกถ่ายให้แก่ผู้ที่ต้องการอวัยวะทดแทนได้ ซึ่งในปัจจุบันเราได้รับอวัยวะจากผู้มีบัตรบริจาคอวัยวะไม่ถึงร้อยละ 10 เท่านั้น ญาติอาจไม่ทราบความตั้งใจ จึงไม่ยินยอม ดังนั้นจึงมีความจำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องแจ้งเรื่องการบริจาคอวัยวะแก่บุคคลในครอบครัวหรือญาติให้รับทราบด้วย
หมายเหตุ
กรุณาระบุข้อมูลญาติของคุณอย่างน้อย 1 ท่าน และระบุได้สูงสุด 2 ท่าน (หากไม่มีญาติกรุณาเว้นว่างและข้ามไปกรอกข้อมูลใน หัวข้อถัดไป)
ชื่อจริง | นามสกุล | หมายเลขโทรศัพท์ | ความสัมพันธ์ |
---|---|---|---|
ชื่อจริง
นามสกุล
หมายเลขโทรศัพท์
ความสัมพันธ์
ผู้แนะนำ
ผู้แนะนำ