eoa-platform
TH
EN
เข้าสู่ระบบ
ข้อมูลบริจาค สิทธิความเป็นส่วนตัว การใช้ข้อมูลส่วนบุคคล ตั้งค่ารหัสผ่านใหม่ ลบบัญชีผู้ใช้งาน ออกจากระบบ

ข้อมูลการแสดงความจำนงของคุณ

ข้อมูลส่วนตัว
แก้ไขข้อมูลส่วนตัว
ยื่นความจำนงบริจาคอีกครั้ง

สัญชาติ *
ประเภทบัตร *
เลขบัตรประจำตัวตามเอกสารสำคัญ *
วัน/เดือน/ปีเกิด *
เพศ *
  • ชาย
  • หญิง
  • ไม่ระบุ
ชื่อจริง * (บัตรผู้แสดงความจำนงจะแสดงเฉพาะชื่อและนามสกุล หากท่านประสงค์ใส่คำนำหน้านาม ให้พิมพ์คำนำหน้าในช่องชื่อจริง และตามด้วยชื่อ)
นามสกุล *
อาชีพ *
ไม่พบข้อมูล
ระบุ
ข้อมูลที่อยู่ปัจจุบัน (สำหรับจัดส่งบัตรประจำตัวผู้แสดงความจำนง)

บ้านเลขที่ *
หมู่บ้าน/อาคาร
หมู่ที่ * ถ้าไม่มีให้ใส่ -
ตรอก
ซอย
ถนน *
จังหวัด *
ไม่พบข้อมูล
อำเภอ/เขต *
ไม่พบข้อมูล
ตำบล/แขวง *
ไม่พบข้อมูล
รหัสไปรษณีย์ *
  • ไม่พบข้อมูล
ข้อมูลการลงทะเบียน

หมายเลขมือถือ *
อีเมล
รหัสผ่าน *
ยืนยันรหัสผ่าน *
หมายเหตุ
ขออุทิศอวัยวะเมื่อถึงแก่กรรมได้แก่

ประสงค์จะบริจาค *
เคยผ่าตัดหรือใช้เลเซอร์แก้ไขสายตา *
[
]
ญาติที่สามารถติดต่อได้ในกรณีฉุกเฉิน

ญาติของผู้ที่จะบริจาคต้องให้ความยินยอมบริจาคก่อน จึงจะสามารถนำเอาอวัยวะออกไปทำการปลูกถ่ายให้แก่ผู้ที่ต้องการอวัยวะทดแทนได้ ซึ่งในปัจจุบันเราได้รับอวัยวะจากผู้มีบัตรบริจาคอวัยวะไม่ถึงร้อยละ 10 เท่านั้น ญาติอาจไม่ทราบความตั้งใจ จึงไม่ยินยอม ดังนั้นจึงมีความจำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องแจ้งเรื่องการบริจาคอวัยวะแก่บุคคลในครอบครัวหรือญาติให้รับทราบด้วย
หมายเหตุ

กรุณาระบุข้อมูลญาติของคุณอย่างน้อย 1 ท่าน และระบุได้สูงสุด 2 ท่าน (หากไม่มีญาติกรุณาเว้นว่างและข้ามไปกรอกข้อมูลใน หัวข้อถัดไป)

ชื่อจริง นามสกุล หมายเลขโทรศัพท์ ความสัมพันธ์
  • บิดา
  • มารดา
  • พี่น้อง
  • คู่สมรส
  • บุตร
  • ญาติ
  • อื่นๆ
ชื่อจริง
นามสกุล
หมายเลขโทรศัพท์
ความสัมพันธ์
  • บิดา
  • มารดา
  • พี่น้อง
  • คู่สมรส
  • บุตร
  • ญาติ
  • อื่นๆ
ผู้แนะนำ

ผู้แนะนำ
  • ไม่พบข้อมูล
เว็บไซต์นี้มีการใช้คุ้กกี้

เราใช้คุ้กกี้เพื่อเพิ่มประสบการณ์และความพึงพอใจในการใช้งานเว็บไซต์ให้มีประสิทธิภาพและสะดวกต่อการใช้งานมากยิ่งขึ้น โดยให้ความสำคัญต่อความเป็นส่วนตัว และควบคุมข้อมูลส่วนบุคคลของคุณให้ปลอดภัย